Inschrijven – Praktijk Meuwissen Monquil – Haarlem
Header afbeelding
Praktijk Meuwissen Monquil
Schotersingel 155 2023 AD
Haarlem

Inschrijven

Wij nemen nieuwe patiënten aan in onderstaand gebied.

Voor uw inschrijving zijn de volgende punten belangrijk:

Zorgverleners moeten kunnen vaststellen dat het BSN-nummer en de persoon bij elkaar horen.
De identificatieplicht in de zorg geldt voor iedereen, dus ook voor minderjarigen jonger dan 14 jaar. De indentificatieplicht voeren wij uit tijdens uw eerste afspraak.

Het is van belang dat wij uw dossier hebben ontvangen van uw vorige huisarts.
In het kader van de privacy dienen wij en uw vorige huisarts dit vast te leggen in uw medisch dossier Gebruik hiervoor dit formulier.
U kunt het formulier langsbrengen of mailen naar info@mckleverpark.nl.
Maak bij uw vorige huisartsen bekend dat u zich bij ons heeft ingeschreven zodat zij uw medisch dossier kunnen verzenden.

Vindt u het goed dat een waarnemend huisarts, een apotheek of medisch specialist uw actuele medische gegevens kan opvragen als dat nodig is voor uw behandeling?
Geef dan uw toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen via het LSP.
Dit kunt u doen door via deze website online uw toestemming te geven.
Lees altijd eerst de folder. U kunt ook mondeling uw toestemming geven of via een toestemmingsformulier.

Wat kun je nog meer doen?

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord